Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kaliszu - „Aktywny samorząd” moduł I

Jesteś tutaj: Start / FORMULARZE, WNIOSKI DO POBRANIA / „Aktywny samorząd” moduł I

„Aktywny samorząd” moduł I

• 
• 

I Obszar A – likwidacja bariery transportowej

zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu)

zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu)

zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego)

zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu)

 

II Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym

zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu rąk),

zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,

zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku),

zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z orzeczeniem
o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy,

Wniosek „M-I”
Oświadczenie o wysokości dochodów
Oświadczenie do wniosku - zał. nr 2
Zaświadczenie lekarskie dla obszaru B zadanie 4 (słuch)
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności

 

 III Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym)

zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności)

zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności)

Wniosek „M-I”
Oświadczenie o wysokości dochodów
Oświadczenie do wniosku - zał. nr 2
Propozycja specyfikacji i kosztorysu protezy
Zaświadczenie lekarskie dla obszaru C zadanie 3
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne - co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności)

Wniosek „M-I”
Oświadczenie o wysokości dochodów
Oświadczenie do wniosku - zał. nr 2
Propozycja specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy
Zaświadczenie lekarskie dla obszaru C zadanie 4
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania).

Wniosek „M-I”
Oświadczenie o wysokości dochodów
Oświadczenie do wniosku - zał. nr 2
Zaświadczenie lekarskie dla obszaru C zadanie 5
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

 

IV Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka

Wniosek „M-I”
Oświadczenie o wysokości dochodów
Oświadczenie do wniosku - zał. nr 2
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

 

V Obszar E - Dodatek do energii elektrycznej dla osób korzystających z koncentratora tlenu lub respiratora – pomoc ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd"

Wniosek „M-I”
Oświadczenie o wykluczeniu cyfrowym
Pełnomocnictwo w formie pisemnej zwykłej
Odwołanie Pelnomocnictwa w formie pisemnej zwykłej
Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego
Lista załączników